Oncologistas Associados - Câncer de mama

Câncer de mama

É o tipo de câncer que mais atinge as mulheres. Em países ocidentais, aproximadamente 1 a cada 8 mulheres desenvolverá um câncer de mama ao longo da vida. Entretanto, apesar da alta incidência, se diagnosticado e tratado de forma precoce, o câncer de mama pode ser curado. Homens também podem ter câncer de mama, embora sejam muito raros, correspondem apenas a 1% dos casos.

O câncer de mama não é uma única doença, mas um conjunto de doenças com características distintas, todas com origem em células do tecido mamário. Essas diferenças são percebidas pela análise do tumor ao microscópio e pelo reconhecimento de como a doença se apresenta, evoluiu e responde ao tratamento.

Doença silenciosa

Em sua fase mais precoce, na grande maioria das vezes, o câncer de mama é absolutamente silencioso. Sem provocar nenhum sinal ou sintoma, o câncer só pode ser descoberto por meio de exames de imagem como mamografia (radiografia), ultrassonografia ou ressonância magnética das mamas.

Imagens da mama

ajudam na detecção precoce

A mamografia é um exame realizado com raios X. Apesar de antigo, o exame evoluiu muito nas últimas décadas, sendo possível obter imagens com qualidade bastante superior às do passado. Por isso, a mamografia continua sendo considerada o melhor exame para a detecção precoce do câncer de mama, na grande maioria das vezes.

Um dos achados mais precoces do câncer de mama é a presença de pequenas calcificações, alteração que pode ser mais facilmente evidenciada pelos raios X. A mamografia é recomendada para mulheres a partir dos 40 anos de idade e deve ser realizada uma vez por ano. Nas mulheres com menos de 40 anos, que apresentam maior densidade das mamas, a mamografia pode não ser capaz de evidenciar as alterações do câncer. Nessa idade a ultrassonografia costuma ser recomendada.

Além disso, a ultrassonografia e a ressonância magnética das mamas são solicitadas em casos excepcionais, como para esclarecer dúvidas da mamografia ou no rastreamento de pacientes muito jovens, com predisposição genética para a doença, para as quais os exames serão indicados antes dos 40 anos de idade.

O sinal mais comum do câncer é o aparecimento de um nódulo palpável na mama. Entretanto, é importante destacar que esse não é um achado exclusivo do câncer de mama, existem muitos nódulos mamários benignos.

Na verdade, a maioria dos nódulos reconhecidos em autoexames da mama, ou mesmo em consultas médicas, corresponde a problemas de natureza benigna. Por isso, não devemos nos desesperar quando nos deparamos com um deles. Basta procurar ajuda para esclarecer.

Outros sinais menos comuns e que requerem atenção e avaliação do médico são: retração da pele que recobre as mamas, saída de secreção pelo mamilo, inversão do mamilo (o mamilo é repuxado para dentro da mama), vermelhidão e inchaço da pele da mama, aumento no volume da mama e aparecimento de nódulos nas axilas. Todos esses sinais também não são exclusivos do câncer de mama.

O tipo de câncer que mais atinge as mulheres é o de mama. O que pouca gente sabe é que ele pode ser em parte evitado.

Uma queixa relativamente comum na vida das mulheres é a dor na mama, ou mastalgia. Na maioria das vezes, a mastalgia está relacionada ao ciclo menstrual, sem qualquer relação com o câncer de mama. Entretanto, pode eventualmente ser um sintoma do câncer de mama, principalmente nos casos de tumores volumosos ou associados à inflamação das mamas.

Além da mamografia, após os 40 anos de idade, é recomendado que todas as mulheres sejam examinadas anualmente por um médico e realizem o autoexame das mamas uma vez por mês. Para as mulheres que estão na pré-menopausa, o melhor momento para examinar as mamas é logo após o término da menstruação.

A detecção precoce amplia muito as chances de cura do câncer de mama.

A partir dos 40 anos de idade, as mulheres devem incluir a mamografia nos seus exames de rotina

DIAGNÓSTICO

Sempre que a avaliação física das mamas ou exames de imagem levantarem a suspeita de câncer, o próximo passo da investigação será a retirada de um pequeno fragmento de tecido mamário da área suspeita. Esse procedimento, denominado biópsia, é realizado com o auxílio de um exame de imagem (ultrassom ou mamografia), que localiza com precisão a região suspeita onde será introduzida uma agulha, para a retirada de um pequeno fragmento de tecido. Esse procedimento, realizado com anestesia local, é geralmente acompanhado de um leve desconforto e tem baixo risco de complicações.

O fragmento do tecido retirado da mama será examinado pelo médico patologista, em um laboratório com o auxílio do microscópio e de vários reagentes específicos. Esse exame é chamado de anatomopatológico.

Por meio da análise das características do tecido ao microscópio, o patologista poderá confirmar ou descartar a suspeita de um câncer.

Tipos de câncer

Carcinomas in situ e carcinomas invasivos

Os cânceres in situ são aqueles em que as células malignas estão restritas ao local em que surgiram — os ductos (carcinoma ductal) ou os lóbulos mamários (carcinoma lobular). Ou seja, são os tumores em seu estágio mais inicial. Nessa fase ainda não existe o risco de metástase.

Os carcinomas invasivos são um estágio mais avançado da doença. Eles ultrapassaram os limites dos ductos ou dos lóbulos e se espalharam pelos tecidos próximos (ver figura).

Ilustração Dra. Marcela S. M. Ferrari - Oncologista

O carcinoma invasivo do tipo não especial, também conhecido como carcinoma ductal invasivo, é o tipo mais comum de câncer de mama, compreendendo até 75% dos casos. O segundo tipo mais comum é o carcinoma lobular invasivo. Esse tumor representa entre 5% e 15% dos tumores invasivos de mama.

Estes dois tipos correspondem juntos a mais de 90% dos casos de câncer de mama. Os 10% restantes estão distribuídos entre mais de dez tipos raros existentes.

Apenas a observação dos tecidos (diagnóstico histológico) não é suficiente para decidirmos sobre o tratamento do câncer de mama. O entendimento da doença e a escolha da melhor forma de enfrentá-la exigem reconhecermos a presença ou não dos receptores de estrógeno, progesterona e HER2. Essa avaliação é feita por meio de um exame que utiliza anticorpos específicos para esses receptores para reconhecer sua presença no tecido estudado, o chamado exame imunoistoquímico.

A partir dessas características podemos dividir o câncer de mama em três grandes grupos:

Câncer de mama receptores hormonais positivos, também chamados luminais.
Câncer de mama HER 2 positivo, que pode ser positivo ou negativo para os receptores hormonais.
Câncer de mama triplo negativo, nos quais os receptores hormonais e HER2 não são identificados nos testes imunoistoquímicos.

As informações obtidas através desse exame são indispensáveis para entender a doença e escolher seu melhor tratamento.

Receptores hormonais

Os receptores de estrógeno e progesterona, também conhecidos como receptores hormonais, são proteínas encontradas em cerca de dois terços dos carcinomas mamários.

Para compreender melhor podemos imaginar que os hormônios femininos estrógeno e progesterona na circulação são chaves que buscam se ligar às fechaduras representadas pelos receptores hormonais, presentes em vários tecidos. É dessa forma que o corpo da mulher adquire suas formas femininas e responde de forma específica nas diferentes fases do ciclo menstrual e durante a gravidez.

Quando um tumor apresenta esses receptores, dizemos que é hormônio-sensível. Isso significa que os hormônios femininos circulantes estimulam seu crescimento e que ele pode ser controlado utilizando-se medicamentos que interfiram nesse processo.

O objetivo desse tratamento é reduzir as ligações entre os receptores hormonais e os hormônios correspondentes (impedir a ligação chave-fechadura) e dessa forma não permitir que se abra o caminho para a multiplicação celular.A terapia é muito específica e direcionada.

Receptores HER 2

HER 2 é uma proteína que está envolvida na proliferação celular e na formação de novos vasos sanguíneos. Em torno de 15% a 20% das mulheres com câncer de mama apresentam tumores com níveis elevados dessa proteína na superfície das células tumorais. No passado, quando ainda não havia tratamento específico para tumores com essa característica, tumores HER 2 positivo (com altos níveis dessa proteína) estavam associados com maiores índices de recidiva e insucesso no tratamento.

A avaliação do HER 2 é feita por meio do exame imunoistoquímico. Se houver necessidade, o exame poderá ser complementado com o teste FISH, que avalia a amplificação do gene HER 2. Ambos os exames são realizados pelo patologista, utilizando a amostra de tumor proveniente da biópsia ou como resultado da cirurgia.

A maioria das pacientes com câncer de mama HER2 positivo irá se beneficiar de tratamento com terapia-alvo direcionada para bloquear os estímulos para crescimento da célula tumoral enviada a partir desses receptores. A primeira medicação desenvolvida para bloquear esse alvo é o trastuzumabe. Essa medicação será indicada para o tratamento na grande maioria dos casos de tumores HER 2 positivo, exceto para algumas pacientes com tumores extremamente pequenos (menores que 0,5 cm).

No decorrer dos últimos 20 anos, outras medicações que bloqueiam o HER 2 vêm sendo desenvolvidas, dentre elas o lapatinibe, o pertuzumabe e uma droga conjugada, o TDM1 (combinação de quimioterapia + trastuzumabe na mesma molécula). Cada uma delas é indicada em fases específicas da doença HER 2 positiva.

Conhecer o próprio corpo é uma forma eficiente de se cuidar

Estadiamento

O câncer de mama é dividido em quatro estádios ou estágios, conforme a extensão da doença, que vão do 0 ao IV.

Estádio 0: estádio mais precoce, quando as células cancerosas ainda estão contidas nos ductos ou lóbulos mamários. Aqui se enquadram os carcinomas in situ.

Estádio I: tumor com menos de 2 cm, sem doença nos linfonodos.

Estádios II e III: tumores maiores de 2 cm ou com presença de linfonodos regionais acometidos.

Estádio IV: doença em outro órgão, as metástases.

Quanto menor o estadiamento, maior a chance de cura.

Testes genômicos

O uso de testes genômicos vem trazendo uma nova e mais completa compreensão do câncer. No caso do câncer de mama, os testes mais utilizados internacionalmente (Oncotype™, Mamaprint™ e Prosigna™) reconhecem alterações em genes específicos, oferecendo estimativas mais precisas de sua evolução clínica e benefícios com o tratamento, apoiando oncologistas no processo de decisão.

Esses testes têm indicações precisas, não devendo ser utilizados de forma generalizada. Hoje, o exame é solicitado apenas para pacientes com tumores iniciais (pequenos e sem comprometimento de linfonodos), receptores hormonais positivos, HER2 negativos, para definir a necessidade da quimioterapia adjuvante.

TRATAMENTO

O tratamento do câncer de mama combina diferentes recursos para remover a doença e fazer com que ela não retorne. Ao mesmo tempo, busca-se preservar ao máximo a estética do corpo feminino.

Oncologista e mastologista trabalham juntos para definir a melhor estratégia de tratamento. Para isso, integram as informações obtidas nos exames clínicos e de imagem com os resultados da patologia, definindo o que é melhor para cada caso.

Os tratamentos podem ser agrupados em:

a) Tratamento local: benefícios do tratamento circunscrito à área abordada. Grupo representado pela cirurgia e pela radioterapia.

b) Tratamento sistêmico: tratamento que atinge todo o corpo, alcançando as células neoplásicas onde estiverem. Estão incluídos nesse grupo a quimioterapia, a hormonoterapia e a terapia-alvo.

Em sua fase inicial, o tumor pode ser totalmente removido cirurgicamente. Além disso, tratamentos sistêmicos podem ser utilizados antes ou depois da cirurgia para assegurar um melhor controle local da doença e evitar o surgimento da doença em outras áreas do corpo.

Em tumores muito volumosos, pode ser indicada a realização de quimioterapia antes da cirurgia. Nesses casos, o tratamento é chamado de neoadjuvante e busca proporcionar melhores resultados cirúrgicos, muitas vezes com vantagens estéticas, além de diminuir o risco do desenvolvimento de metástase e aumentar a chance de cura. Quando o tratamento é realizado após a cirurgia, com o objetivo de aumentar as chances de cura, recebe o nome de adjuvante.

Existem três modalidades de tratamento adjuvante: hormonoterapia, quimioterapia e terapia-alvo. Todos esses tratamentos estão disponíveis na Oncologistas Associados — Centro Integrado de Oncologia. Esses medicamentos são aplicados por via oral ou intravenosa, caem na circulação sanguínea e alcançam todo o organismo.

A escolha do tipo de tratamento depende principalmente das características do tumor, reconhecidas no exame anatomopatológico. Além disso, a idade, a fase reprodutiva (pré - ou pós-menopausa) e as condições clínicas da paciente também são consideradas para estimar o risco de metástase, a sensibilidade aos tratamentos disponíveis e os benefícios de cada um deles para cada paciente. Por isso, cada caso é único.

A radioterapia da mama é utilizada para um melhor controle local da doença. Trata-se de um recurso importante, especialmente quando se opta por uma cirurgia conservadora, em que apenas parte da mama é retirada.

FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO

Alguns fatores aumentam a possibilidade de desenvolver câncer de mama. O primeiro é a idade — quanto mais elevada, maior o risco. Outros são a ocorrência da primeira menstruação antes dos 12 anos de idade, a presença de outros casos na família — que podem ser indicação da existência de uma mutação genética — e diagnóstico de uma alteração mamária conhecida como hiperplasia ductal atípica.

Outros fatores estão relacionados ao estilo de vida, sendo, portanto, modificáveis. É sabido, por exemplo, que obesidade, tipo de dieta, consumo de álcool, reposição hormonal e uso de contraceptivos são importantes na definição do risco de câncer de mama.

Como a detecção precoce amplia muito as chances de cura, recomenda-se que as mulheres façam uma mamografia anualmente a partir dos 40 anos de idade. Quando a mulher apresenta fatores de risco adicionais, uma estratégia específica deve ser recomendada pelo médico. Muitas vezes, outros exames precisam ser utilizados.

Câncer de mama masculino

A incidência de câncer de mama masculino é baixa — para cada 100 casos em mulheres, há apenas 1 em homens. No entanto, como não há uma rotina de prevenção para esse tipo de câncer, muitas vezes o diagnóstico é feito em fases mais avançadas da doença, quando já há algum sintoma aparente. Mas as chances de cura são similares aos da doença em mulheres, considerando o estágio da doença.

O diagnóstico e o tratamento seguem os mesmos procedimentos utilizados para as mulheres. Quando é detectado um nódulo na mama, o médico analisa o histórico pessoal e familiar do paciente e solicita a realização de mamografia, ultrassonografia e biópsia do tumor. O tratamento pode incluir cirurgia, radioterapia ou quimioterapia, de acordo com o estágio do tumor. As principais causas do câncer de mama masculino são mutações genéticas, alterações hormonais, alimentação rica em gorduras, ingestão excessiva de bebidas alcoólicas e uso de anabolizantes ou de hormônios. Em geral, a doença surge entre os 50 e 70 anos de idade.

PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER